臨床指南在電子病歷系統(tǒng)中的深入應用
張健明①
①南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司，210016，江蘇省南京市黃埔路2 號黃埔大廈16 層
Hjmzhang@haitaiinc.com
摘 要 臨床指南的重要性已經(jīng)得到廣泛認可，它的科學性和規(guī)范性為臨床診療工作提供了
可靠的知識來源，為醫(yī)療質(zhì)量提供了保障。本文闡述了臨床指南系統(tǒng)的目標和應用范圍，并
詳細描述了系統(tǒng)應用的關(guān)鍵點在于指南知識庫的建立和與電子病歷系統(tǒng)的結(jié)合使用。臨床指
南的應用，為臨床醫(yī)生尤其是非專科醫(yī)生、低年資醫(yī)生提供了決策支持作用，有助于提高整
體的醫(yī)療水平，減少醫(yī)療差錯，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。
關(guān)鍵詞 臨床指南 電子病歷 臨床決策支持 治療過程跟蹤
1 概述
電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)在全國各大醫(yī)院中迅速推廣應用，大大提高了醫(yī)護人員書
寫病歷的質(zhì)量和效率，把醫(yī)護人員從繁重的病歷書寫工作中解放出來，進而能夠
把主要精力放在臨床診治工作與醫(yī)患之間的交流之中。但目前電子病歷的應用還
不夠深入，大多數(shù)都處于文字處理和日常工作的管理，并沒有真正地發(fā)揮出計算
機輔助醫(yī)療的優(yōu)勢。隨著電子病歷系統(tǒng)越來越多的使用，更深入的應用功能會不
斷出現(xiàn)，臨床路徑、臨床指南、數(shù)據(jù)挖掘等功能將是下一步電子病歷系統(tǒng)發(fā)展方
向，其中，做為對臨床醫(yī)生關(guān)系最為密切的臨床指南功能必將成為后期發(fā)展的一
個熱點。
臨床指南是系統(tǒng)開發(fā)的多組臨床指導意見，用于幫助醫(yī)生和病人針對特定的
臨床問題做出恰當?shù)奶幚怼⑦x擇，決策適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)。臨床指南以提高臨
床診療的安全性、質(zhì)量以及成本效益為目的，是指導醫(yī)療研究和實踐的重要手段，
具有嚴格的開發(fā)方法，內(nèi)容科學、準確。從1990 年美國醫(yī)學會發(fā)表首篇臨床指
南報告以來，臨床指南的重要性已經(jīng)得到了廣泛的認可。研究表明，如果臨床指
南能夠在患者診療期間為臨床醫(yī)生提供針對該患者特定的臨床建議，那么臨床指
南的應用就能夠最大限度的影響到臨床醫(yī)生的診療行為。
介于臨床指南在醫(yī)療活動中越來越重要的地位，開發(fā)一套計算機化的臨床指
南系統(tǒng)，和醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)相互應用，必將會給整個醫(yī)療信息化的發(fā)展帶來巨
大的作用。
2 臨床指南系統(tǒng)的目標
臨床指南的最重要的目標是要提升整個醫(yī)療保健的質(zhì)量，指南可以在醫(yī)生決
策和治療過程中給予科學依據(jù)或者是建議方案，從而產(chǎn)生更好的結(jié)果。反過來，
指南的實施又可以得到更多的實踐經(jīng)驗，不斷地改善指南的內(nèi)容，為今后的應用
提供更詳盡的證據(jù)。
降低漏診率、誤診率是醫(yī)院管理者在提高醫(yī)療質(zhì)量中尤為關(guān)注的問題。如果
患者未在專科就診，那么接診的非專科醫(yī)生很有可能由于缺乏相應的專科知識，
無法發(fā)現(xiàn)一些異常的癥狀，或者無法意識到一些臨床表現(xiàn)與疾病的關(guān)系，從而造
成漏診，或者誤診，貽誤治療時機。臨床指南系統(tǒng)可以通過標準的診斷條件對病
人病情進行綜合分析，提示并引起醫(yī)生對潛在的非正常 |
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